Descargue solicitudes

Pfizer RxPathways® enlaza a pacientes elegibles con programas de asistencia que ofrecen ayuda con seguros, apoyo con los copagos y medicinas gratuitas o a precios reducidos.

A continuación se muestran versiones descargables de formularios para nuestros programas más frecuentemente solicitados. Estos formularios han sido diseñados para pacientes que quieran solicitar el Programa de Asistencia al Paciente de Pfizer con el fin de recibir sus medicamentos de forma gratuita, o que necesiten ayuda para entender sus coberturas de seguro.

Las medicinas de Pfizer asociadas con estos documentos de petición están listadas abajo con una “A, ”B,” o “C” a su izquierda para ayudarlo a identificar fácilmente la petición que es correcta para usted, basado en la medicina que le fue prescrita.

Si no encuentra sus medicinas listadas abajo, por favor use nuestro localizador de programas para ver qué programas de asistencia pueden estar disponibles para la medicina que le ha sido recetada.
A
Arthrotec® (diclofenac sodium/misoprostol)
B
Aromasin® (exemestane tablets)
B
BeneFIX® (coagulation factor IX (recombinant))*
B
Bosulif® (bosutinib)*
A
Caduet® (amlodipine besylate/atorvastatin calcium)
B
Camptosar® (irinotecan HCl injection)
A
Caverject® (alprostadil for injection)
A
Celebrex® (celecoxib capsules)
A
Celontin® (methsuximide capsules)
A
Chantix® (varenicline)
A
Cleocin® (clindamycin)
A
Depo®-Estradiol (estradiol cypionate injection)
A
Depo-Provera® (medroxyprogesterone acetate injectable suspension)
A
Depo-subQ Provera 104® (medroxyprogesterone acetate injectable suspension 104 mg/0.65 mL)
A
Detrol® (tolterodine tartrate)
A
Dilantin® (phenytoin oral suspension, phenytoin, and extended phenytoin sodium)
A
Duavee® (conjugated estrogens/bazedoxifene)
A
Effexor XR® (venlafaxine hydrochloride)
B
Ellence® (epirubicin hydrochloride injection)
B
Emcyt® (estramustine phosphate sodium capsules)
A
Estring® (estradiol vaginal ring)
A
Feldene® (piroxicam)
A
Flector® Patch (diclofenac epolamine topical patch)
A
Fragmin® (dalteparin sodium) for Injection Rx
A
Glyset® (miglitol)
A
Heparin® (sodium injection)
B
Ibrance® (palbociclib)*
B
Idamycin PFS® (idarubicin hydrochloride for injection, USP)
B
Inlyta® (axitinib) tablets*
A
Inspra® (eplerenone)
A
Lincocin® (lincomycin)
A
Lyrica® (pregabalin) CV
A
Menest® (esterified estrogens)
A
Mycobutin® (rifabutin)
A
Nicotrol® (nicotine)
A
Nitrostat® (nitroglycerin)
A
Norpace® (disopyramide phosphate)
A
Phospholine Iodide® (echothiophate iodide) for Opthalmic Solution Bottle Rx
A
Premarin® (conjugated estrogens)
A
Premarin® (conjugated estrogens) Vaginal Cream
A
Premphase® (conjugated estrogens plus medroxyprogesterone acetate tablets)
A
Prempro® (conjugated estrogens/ medroxyprogesterone acetate) tablets
C
Prevnar 13® (Pneumococcal 13-valent Conjugate Vaccine [Diphtheria CRM197 Protein]).
A
Pristiq® (desvenlafaxine)
A
Procardia® XL (nifedipine)
A
QuilliChew ER® (methylphenidate hydrochloride)
A
Quillivant XR™ (methylphenidate hydrochloride) CII
B
Rapamune® (sirolimus)
A
Relpax® (eletriptan HBr)
B
Revatio® (sildenafil) tablets
A
Skelaxin® (metaxalone)
B
Sutent® (sunitinib malate)*
A
Synarel® (nafarelin acetate)
A
Tikosyn® (dofetilide)
B
Torisel® (temsirolimus) injection*
A
Toviaz® (fesoterodine fumarate)
A
Trecator® (ethionamide tablets)
B
Tygacil® (tigecycline) for injection*
B
Vfend® (voriconazole)
A
Viagra® (sildenafil citrate) tablets
B
Xalkori® (crizotinib)*
B
Xyntha® (antihemophilic factor (recombinant) plasma/albumin-free)*
A
Zarontin® (ethosuximide)
B
Zinecard® (dexrazoxane for injection)

*Hay disponible apoyo con seguros de Pfizer.

Aplican términos y condiciones.

El Programa de descuentos de Pfizer no es un seguro médico. Para obtener una lista completa de las farmacias participantes, por favor pulse aquí o llame al número gratuito 1-866-706-2400. No hay que pagar ninguna cuota de afiliación para poder participar en este programa. Se calcula que los ahorros oscilan entre el 36% y el 75% y dependen de factores tales como el fármaco específico que se compre, la cantidad que se adquiera y la farmacia donde se compre.