Enable JavaScript to visit this website.

Warning message

This form is improperly configured. Contact the administrator.
 
1 1. Requisitos cobertura 2 2. Información del paciente 3 3. Información para recetas 4 4. Declaración de confidencialidad 5 5. Autorización del paciente para verificación electrónica de ingresos 6 6. Formulario de autorización HIPAA 7 7. Descargar formulario
PASO 1 DE 6

¿A quién está destinado este formulario?

Este formulario de inscripción es para pacientes que deseen recibir LYRICA® (pregabalina) CV, o LYRICA ® CR (pregabalina) pastillas CV de dispersión prolongada, de forma gratuita a través del Pfizer Patient Assistance Program.


¿Cumplo con los requisitos para recibir medicamentos gratuitos a través del Pfizer Patient Assistance Program?

Debe llenar este formulario de inscripción si:

  • Le han recetado LYRICA (pregabalina) o LYRICA CR (pregabalina) pastillas CV de dispersión prolongada por un médico con licencia (MD, por sus siglas en inglés) o un doctor en Osteopatía (DO, por sus siglas en inglés)
  • Vive en los Estados Unidos o en un territorio de los EE.UU.
  • No tiene ninguna o insuficiente cobertura para medicamentos que requieran receta médica para pagar sus medicinas

Si necesita ayuda inmediata con su medicina del Grupo D, por favor llame al 1-866-706-2400.

El Pfizer Patient Assistance Program es un programa conjunto de Pfizer Inc. y de Pfizer Patient Assistance FoundationTM.

La Pfizer Patient Assistance Foundation es una entidad jurídica aparte de Pfizer Inc., con restricciones legales definidas.

PASO 1 DE 6

¿A quién está destinado este formulario?

Este formulario de inscripción es para pacientes que deseen solicitar el recibo de cualquiera de los medicamentos del Grupo A que se enumeran a continuación de forma gratuita a través del Pfizer Patient Assistance Program.


¿Cumplo con los requisitos para recibir medicamentos gratuitos a través del Pfizer Patient Assistance Program?

Debe llenar este formulario si:

  • Le han recetado un medicamento de Pfizer del Grupo A, incluidos los siguientes:
    • Arthrotec® (diclofenac sodium/misoprostol)
    • Caduet® (amlodipine besylate/atorvastatin calcium)
    • Caverject® (alprostadil) inyectable
    • Celebrex® (celecoxib) cápsulas
    • Celontin® (methsuximide) cápsulas
    • Chantix® (varenicline)
    • Cleocin® (clindamycin)
    • Depo®-Estradiol (estradiol cypionate) inyección
    • Depo-Provera® (medroxyprogesterone acetate) suspensión inyectable
    • Depo-subQ Provera 104® (medroxyprogesterone acetate) suspensión inyectable 104 mg/0.65 mL
    • Detrol® (tolterodine tartrate)
    • Detrol® LA (tolterodine tartrate) cápsulas de dispersión prolongada
    • Dilantin® (suspensión oral de phenytoin, phenytoin y phenytoin sodium prolongada)
    • Duavee® (estrógenos conjugados/bazedoxifene)
    • Estring® (anillo vaginal de estradiol)
    • Feldene® (piroxicam)
    • Flector® Patch (diclofenac epolamine) parche tópico
    • Fragmin® (dalteparin sodium)
    • Glyset® (miglitol)
    • Heparin® inyección sódica
    • Inspra® (eplerenone)
    • Lincocin® (lincomycin)
    • Menest® (estrógenos esterificados)
    • Mycobutin® (rifabutin)
    • Nicotrol® (nicotina)
    • Norpace® (disopyramide phosphate)
    • Premarin® (estrógenos conjugados)
    • Premarin® (estrógenos conjugados) crema vaginal
    • Premphase® (estrógenos conjugados, más medroxyprogesterone acetate) pastillas
    • Prempro® (estrógenos conjugados/medroxyprogesterone acetate) pastillas
    • Pristiq® (desvenlafaxine)
    • Relpax® (eletriptan HBr)
    • Synarel® (nafarelin acetate)
    • Tikosyn® (dofetilide) cápsulas
    • Toviaz® (fesoterodine fumarate)
    • Trecator® (ethionamide) pastillas
    • Zarontin® (ethosuximide)
  • Vive en los Estados Unidos o en un territorio de los EE.UU.
  • No tiene suficiente o ninguna cobertura para medicamentos que requieran receta médica para pagar sus medicinas Pfizer
  • Cumple con ciertos límites de ingresos (véase gráfico a continuación):
No de personas en su hogar Ingreso mensual total antes de impuestos Ingreso anual total antes de impuestos
Menos de o igual a $4,163 Menos de o igual a $49,960
Menos de o igual a $5,637 Menos de o igual a $67,640
Menos de o igual a $7,110 Menos de o igual a $85,320
Menos de o igual a $8,583 Menos de o igual a $103,000
Menos de o igual a $10,057 Menos de o igual a $120,680

Si vive en Alaska o Hawái, o si en su casa viven más de 5 personas, por favor llame al 1-866-706-2400.

Nota: los límites de ingresos están sujetos a cambios anualmente; los límites actuales reflejan las Pautas del nivel federal de pobreza de 2019.

El Pfizer Patient Assistance Program es un programa conjunto de Pfizer Inc. y de Pfizer Patient Assistance FoundationTM.

La Pfizer Patient Assistance Foundation es una entidad jurídica aparte de Pfizer Inc., con restricciones legales definidas.

PASO 1 DE 6

¿A quién está destinado este formulario?

Este formulario de inscripción es para pacientes que deseen solicitar el recibo de cualquiera de los medicamentos del Grupo B que se enumeran a continuación de forma gratuita a través del Pfizer Patient Assistance Program.


¿Cumplo con los requisitos para recibir medicamentos gratuitos a través del Pfizer Patient Assistance Program?

Debe llenar este formulario si:

  • Le han recetado un medicamento de Pfizer del Grupo B, incluidos los siguientes:

    • Rapamune® (sirolimus)
    • Rapamune® (sirolimus) suspensión oral
    • Tygacil® (tigecycline) inyectable
    • Vfend® (voriconazole)
  • Vive en los Estados Unidos o en un territorio de los EE.UU.
  • No tiene suficiente o ninguna cobertura para medicamentos que requieran receta médica para pagar sus medicinas Pfizer

Si necesita ayuda inmediata con su medicina del Grupo B, por favor llame al 1-855-239-9869.

El Pfizer Patient Assistance Program es un programa conjunto de Pfizer Inc. y de Pfizer Patient Assistance FoundationTM.

La Pfizer Patient Assistance Foundation es una entidad jurídica aparte de Pfizer Inc., con restricciones legales definidas.