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Descargue solicitudes

Pfizer RxPathways® enlaza a pacientes elegibles con programas de asistencia que ofrecen ayuda con seguros, apoyo con los copagos* y medicinas gratuitas o a precios reducidos.

A continuación se muestran versiones descargables de formularios para nuestros programas más frecuentemente solicitados. Estos formularios han sido diseñados para pacientes que quieran solicitar el Programa de Asistencia al Paciente de Pfizer con el fin de recibir sus medicamentos de forma gratuita.

Las medicinas de Pfizer asociadas con estos documentos de petición están listadas abajo con una "A,"B,"C," o "D" a su izquierda para ayudarlo a identificar fácilmente la petición que es correcta para usted, basado en la medicina que le fue prescrita.

Si no encuentra sus medicinas listadas abajo, por favor use nuestro localizador de programas para ver qué programas de asistencia pueden estar disponibles para la medicina que le ha sido recetada.
A
Arthrotec® (diclofenac sodium/misoprostol)
A
Caduet® (amlodipine besylate/atorvastatin calcium)
A
Caverject® (alprostadil for injection)
A
Celebrex® (celecoxib capsules)
A
Celontin® (methsuximide capsules)
A
Chantix® (varenicline)
A
Cleocin® (clindamycin)
A
Depo®-Estradiol (estradiol cypionate injection)
A
Depo-Provera® (medroxyprogesterone acetate injectable suspension)
A
Depo-subQ Provera 104® (medroxyprogesterone acetate injectable suspension 104 mg/0.65 mL)
A
Detrol® (tolterodine tartrate)
A
Dilantin® (phenytoin oral suspension, phenytoin, and extended phenytoin sodium)
A
Duavee® (conjugated estrogens/bazedoxifene)
A
Estring® (estradiol vaginal ring)
A
Feldene® (piroxicam)
A
Flector® Patch (diclofenac epolamine topical patch)
A
Fragmin® (dalteparin sodium) for Injection Rx
A
Glyset® (miglitol)
A
Heparin® (sodium injection)
A
Inspra® (eplerenone)
A
Lincocin® (lincomycin)
D
Lyrica® (pregabalin) CV
D
Lyrica® CR (pregabalin) extended-release tablets CV
A
Menest® (esterified estrogens)
A
Mycobutin® (rifabutin)
A
Nicotrol® (nicotine)
A
Nitrostat® (nitroglycerin)
A
Norpace® (disopyramide phosphate)
A
Phospholine Iodide® (echothiophate iodide) for Opthalmic Solution Bottle Rx
A
Premarin® (conjugated estrogens)
A
Premarin® (conjugated estrogens) Vaginal Cream
A
Premphase® (conjugated estrogens plus medroxyprogesterone acetate tablets)
A
Prempro® (conjugated estrogens/ medroxyprogesterone acetate) tablets
C
Prevnar 13® (Pneumococcal 13-valent Conjugate Vaccine [Diphtheria CRM197 Protein]).
A
Pristiq® (desvenlafaxine)
B
Rapamune® (sirolimus)
A
Relpax® (eletriptan HBr)
B
Revatio® (sildenafil) tablets
A
Skelaxin® (metaxalone)
A
Synarel® (nafarelin acetate)
A
Tikosyn® (dofetilide)
A
Toviaz® (fesoterodine fumarate)
A
Trecator® (ethionamide tablets)
C
Trumenba® (Meningococcal Group B Vaccine)
B
Tygacil® (tigecycline) for injection*
B
Vfend® (voriconazole)
A
Viagra® (sildenafil citrate) tablets
A
Zarontin® (ethosuximide)

*Existen términos y condiciones.

El Programa de Descuentos de Pfizer no es un seguro médico. Para más información, por favor llame al número gratuito 1-866-706-2400. No pagará cuotas de afiliación por participar en este programa. Los descuentos se estiman entre 36% y 75%, dependiendo de factores como el medicamento en concreto comprado, la cantidad comprada, y la farmacia en la que se ha comprado.