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Pfizer RxPathways une a pacientes que cumplan con los requisitos con una variedad de programas de asistencia que brindan apoyo con seguros, ayuda con copagos* y medicamentos, de forma gratuita o a precios reducidos. †

Uno de estos programas es el Pfizer Patient Assistance Program, que proporciona de forma gratuita a pacientes, que cumplan con los requisitos, sus medicinas Pfizer.

Si está interesado en solicitar el Pfizer Patient Assistance Program, siga las siguientes instrucciones para que nos cuente un poco más sobre usted. Entonces podrá comenzar a llenar la solicitud del programa en Internet.

Por favor, tenga presente lo siguiente: cuando se llena este formulario en el sitio de Internet no se termina de hacer la inscripción de un paciente. Después de que los formularios se llenen, los pacientes y los médicos que recetaron los medicamentos deben imprimir las secciones que les correspondan y trabajar juntos para asegurarse de que una copia impresa del formulario debidamente llenado y cualquier otro documento requerido se envíen al programa, ya sea por correo postal o por fax.
La información suministrada en este formulario no será vista ni almacenada ni transmitida a Pfizer hasta que la misma sea enviada al programa por correo postal o por fax.
Si usted no ve su medicamento, use nuestro buscador de programas para ver qué programa de asistencia puede estar disponible para el medicamento que le recetaron.
Si usted no ve su medicamento, use nuestro buscador de programas para ver qué programa de asistencia puede estar disponible para el medicamento que le recetaron.
Llenar el formulario de inscripción:

*Se aplican términos y condiciones.

†El Pfizer Savings Program no es un seguro médico. Para obtener más información, llamar al número gratuito 1-866-706-2400. No hay que pagar ninguna cuota de suscripción para poder participar en este programa.Se calcula que los ahorros oscilan entre el 36% y el 75% y dependen de factores tales como el fármaco específico que se compre, la cantidad que se adquiera y la farmacia donde se compre.

En este momento sale de Pfizer RxPathways y le conducirán al portal de Internet Pfizer PAP Connect.
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1 1. Requisitos cobertura 2 2. Información del paciente 3 3. Información para recetas 4 4. Declaración de confidencialidad 5 5. Autorización del paciente para verificación electrónica de ingresos 6 6. Formulario de autorización HIPAA 7 7. Descargar formulario
PASO 1 DE 6

¿A quién está destinado este formulario?

Este formulario de inscripción es para pacientes que deseen recibir LYRICA® (pregabalina) CV, o LYRICA ® CR (pregabalina) pastillas CV de dispersión prolongada, de forma gratuita a través del Pfizer Patient Assistance Program.

¿Cumplo con los requisitos para recibir medicamentos gratuitos a través del Pfizer Patient Assistance Program?

Debe llenar este formulario de inscripción si:

  • Le han recetado LYRICA (pregabalina) o LYRICA CR (pregabalina) pastillas CV de dispersión prolongada por un médico con licencia (MD, por sus siglas en inglés) o un doctor en Osteopatía (DO, por sus siglas en inglés)
  • Vive en los Estados Unidos o en un territorio de los EE.UU.
  • No tiene ninguna o insuficiente cobertura para medicamentos que requieran receta médica para pagar sus medicinas
  • Cumple con ciertos límites de ingresos (véase gráfico a continuación):
Número de personas en su hogar Total de ingresos mensuales antes de impuestos Total de ingresos anuales antes de impuestos
Menos o igual a $4,253 Menos o igual a $51,040
Menos o igual a $5,747 Menos o igual a $68,960
Menos o igual a $7,240 Menos o igual a $86,880
Menos o igual a $8,733 Menos o igual a $104,800
Menos o igual a $10,227 Menos o igual a $122,720

Si vive en Alaska o Hawái, o si en su casa viven más de 5 personas, por favor llame al 1-866-706-2400.

Nota: los límites de ingresos están sujetos a cambios anualmente; los límites actuales reflejan las Pautas de pobreza federal de 2020.

El Pfizer Patient Assistance Program es un programa conjunto de Pfizer Inc. y de Pfizer Patient Assistance FoundationTM.

La Pfizer Patient Assistance Foundation es una entidad jurídica aparte de Pfizer Inc., con restricciones legales definidas.

PASO 1 DE 6

¿A quién está destinado este formulario?

Este formulario de inscripción es para pacientes que deseen solicitar el recibo de cualquiera de los medicamentos del Grupo A que se enumeran a continuación de forma gratuita a través del Pfizer Patient Assistance Program.

¿Cumplo con los requisitos para recibir medicamentos gratuitos a través del Pfizer Patient Assistance Program?

Debe llenar este formulario si:

  • Le han recetado un medicamento de Pfizer del Grupo A, incluidos los siguientes:
    • Arthrotec® (diclofenac sodium/misoprostol)
    • Caduet® (amlodipine besylate/atorvastatin calcium)
    • Caverject® (alprostadil) inyectable
    • Celebrex® (celecoxib) cápsulas
    • Celontin® (methsuximide) cápsulas
    • Chantix® (varenicline)
    • Cleocin® (clindamycin)
    • Depo®-Estradiol (estradiol cypionate) inyección
    • Depo-Provera® (medroxyprogesterone acetate) suspensión inyectable
    • Depo-subQ Provera 104® (medroxyprogesterone acetate) suspensión inyectable 104 mg/0.65 mL
    • Detrol® (tolterodine tartrate)
    • Detrol® LA (tolterodine tartrate) cápsulas de dispersión prolongada
    • Dilantin® (suspensión oral de phenytoin, phenytoin y phenytoin sodium prolongada)
    • Duavee® (estrógenos conjugados/bazedoxifene)
    • Estring® (anillo vaginal de estradiol)
    • Feldene® (piroxicam)
    • Flector®Patch (diclofenac epolamine) parche tópico
    • Fragmin® (dalteparin sodium)
    • Glyset® (miglitol)
    • Heparin® inyección sódica
    • Inspra® (eplerenone)
    • Lincocin® (lincomycin)
    • Menest® (estrógenos esterificados)
    • Mycobutin® (rifabutin)
    • Nicotrol® (nicotina)
    • Norpace® (disopyramide phosphate)
    • Premarin® (estrógenos conjugados)
    • Premarin® (estrógenos conjugados) crema vaginal
    • Premphase® (estrógenos conjugados, más medroxyprogesterone acetate) pastillas
    • Prempro® (estrógenos conjugados/medroxyprogesterone acetate) pastillas
    • Pristiq® (desvenlafaxine)
    • Relpax® (eletriptan HBr)
    • Synarel® (nafarelin acetate)
    • Toviaz® (fesoterodine fumarate)
    • Trecator® (ethionamide) pastillas
    • Zarontin® (ethosuximide)
  • Vive en los Estados Unidos o en un territorio de los EE.UU.
  • No tiene suficiente o ninguna cobertura para medicamentos que requieran receta médica para pagar sus medicinas Pfizer
  • Cumple con ciertos límites de ingresos (véase gráfico a continuación):
No de personas en su hogar Ingreso mensual total antes de impuestos Ingreso anual total antes de impuestos
Menos de o igual a $4,163 Menos de o igual a $49,960
Menos de o igual a $5,637 Menos de o igual a $67,640
Menos de o igual a $7,110 Menos de o igual a $85,320
Menos de o igual a $8,583 Menos de o igual a $103,000
Menos de o igual a $10,057 Menos de o igual a $120,680

Si vive en Alaska o Hawái, o si en su casa viven más de 5 personas, por favor llame al 1-866-706-2400.

Nota: los límites de ingresos están sujetos a cambios anualmente; los límites actuales reflejan las Pautas del nivel federal de pobreza de 2019.

El Pfizer Patient Assistance Program es un programa conjunto de Pfizer Inc. y de Pfizer Patient Assistance FoundationTM.

La Pfizer Patient Assistance Foundation es una entidad jurídica aparte de Pfizer Inc., con restricciones legales definidas.

PASO 1 DE 6

¿A quién está destinado este formulario?

Este formulario de inscripción es para pacientes que deseen solicitar el recibo de cualquiera de los medicamentos del Grupo B que se enumeran a continuación de forma gratuita a través del Pfizer Patient Assistance Program.

¿Cumplo con los requisitos para recibir medicamentos gratuitos a través del Pfizer Patient Assistance Program?

Debe llenar este formulario si:

  • Le han recetado un medicamento de Pfizer del Grupo B, incluidos los siguientes:

    • Rapamune® (sirolimus)
    • Rapamune® (sirolimus) suspensión oral
    • Tygacil® (tigecycline) inyectable
    • Vfend® (voriconazole)
  • Vive en los Estados Unidos o en un territorio de los EE.UU.
  • No tiene suficiente o ninguna cobertura para medicamentos que requieran receta médica para pagar sus medicinas Pfizer
  • Cumple con ciertos límites de ingresos (véase gráfico a continuación):
No de personas en su hogar Ingreso mensual total antes de impuestos Ingreso anual total antes de impuestos
Menos de o igual a $4,253 Menos de o igual a $51,040
Menos de o igual a $5,747 Menos de o igual a $68,960
Menos de o igual a $7,240 Menos de o igual a $86,880
Menos de o igual a $8,733 Menos de o igual a $104,800
Menos de o igual a $10,227 Menos de o igual a $122,720

Si vive en Alaska o Hawái, o si en su casa viven más de 5 personas, por favor llame al 1-866-706-2400.

Nota: los límites de ingresos están sujetos a cambios anualmente; los límites actuales reflejan las Pautas del nivel federal de pobreza de 2020.

El Pfizer Patient Assistance Program es un programa conjunto de Pfizer Inc. y de Pfizer Patient Assistance FoundationTM.

La Pfizer Patient Assistance Foundation es una entidad jurídica aparte de Pfizer Inc., con restricciones legales definidas.

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1 1. Requisitos 2 2. Información del Médico recetante 3 3. Información de cobertura de medicamentos que requieran receta médica 4 4. Declaración de confidencialidad 5 5. Descargar formulario
PASO 1 DE 5

¿A quién está destinado este formulario?

Este formulario de inscripción es para Médicos recetantes que tengan pacientes que deseen solicitar el recibo de cualquiera de los medicamentos del Grupo A que se enumeran a continuación de forma gratuita a través del Pfizer Patient Assistance Program.

¿Su paciente cumple con los requisitos para recibir medicamentos gratuitos a través del Pfizer Patient Assistance Program?

Debe llenar este formulario si a su paciente:

  • Le han recetado un medicamento de Pfizer del Grupo A, incluidos los siguientes:
    • Arthrotec® (diclofenac sodium/misoprostol)
    • Caduet® (amlodipine besylate/atorvastatin calcium)
    • Caverject® (alprostadil) inyectable
    • Celebrex® (celecoxib) cápsulas
    • Celontin® (methsuximide) cápsulas
    • Chantix® (varenicline)
    • Cleocin® (clindamycin)
    • Depo®-Estradiol (estradiol cypionate) inyección
    • Depo-Provera® (medroxyprogesterone acetate) suspensión inyectable
    • Depo-subQ Provera 104® (medroxyprogesterone acetate) suspensión inyectable 104 mg/0.65 mL
    • Detrol® (tolterodine tartrate)
    • Detrol® LA (tolterodine tartrate) cápsulas de dispersión prolongada
    • Dilantin® (suspensión oral de phenytoin, phenytoin y phenytoin sodium prolongada)
    • Duavee® (estrógenos conjugados/bazedoxifene)
    • Estring® (anillo vaginal de estradiol)
    • Feldene® (piroxicam)
    • Flector® Patch (diclofenac epolamine) parche tópico
    • Fragmin® (dalteparin sodium)
    • Glyset® (miglitol)
    • Heparin® inyección sódica
    • Inspra® (eplerenone)
    • Lincocin® (lincomycin)
    • Menest® (estrógenos esterificados)
    • Mycobutin® (rifabutin)
    • Nicotrol® (nicotina)
    • Norpace® (disopyramide phosphate)
    • Premarin® (estrógenos conjugados)
    • Premarin® (estrógenos conjugados) crema vaginal
    • Premphase® (estrógenos conjugados, más medroxyprogesterone acetate) pastillas
    • Prempro® (estrógenos conjugados/medroxyprogesterone acetate) pastillas
    • Pristiq® (desvenlafaxine)
    • Relpax® (eletriptan HBr)
    • Synarel® (nafarelin acetate)
    • Toviaz® (fesoterodine fumarate)
    • Trecator® (ethionamide) pastillas
    • Zarontin® (ethosuximide)
  • Vive en los Estados Unidos o en un territorio de los EE.UU.
  • No tiene suficiente o ninguna cobertura para medicamentos que requieran receta médica para pagar sus medicinas Pfizer
  • Cumple con ciertos límites de ingresos (véase gráfico a continuación):
No de personas en su hogar Ingreso mensual total antes de impuestos Ingreso anual total antes de impuestos
Menos de o igual a $4,163 Menos de o igual a $49,960
Menos de o igual a $5,637 Menos de o igual a $67,640
Menos de o igual a $7,110 Menos de o igual a $85,320
Menos de o igual a $8,583 Menos de o igual a $103,000
Menos de o igual a $10,057 Menos de o igual a $120,680

Si su paciente vive en Alaska o Hawái, o si en su casa viven más de 5 personas, por favor llame al 1-866-706-2400.

Nota: los límites de ingresos están sujetos a cambios anualmente; los límites actuales reflejan las Pautas del nivel federal de pobreza de 2019.

El Pfizer Patient Assistance Program es un programa conjunto de Pfizer Inc. y de Pfizer Patient Assistance FoundationTM.

La Pfizer Patient Assistance Foundation es una entidad jurídica aparte de Pfizer Inc., con restricciones legales definidas.

PASO 1 DE 5

¿A quién está destinado este formulario?

Este formulario de inscripción es para Médicos recetantes que tengan pacientes que deseen solicitar el recibo de cualquiera de los medicamentos del Grupo B que se enumeran a continuación de forma gratuita a través del Pfizer Patient Assistance Program.

¿Su paciente cumple con los requisitos para recibir medicamentos gratuitos a través del Pfizer Patient Assistance Program?

Debe llenar este formulario si a su paciente:

  • Le han recetado un medicamento de Pfizer del Grupo B, incluidos los siguientes:

    • Rapamune® (sirolimus)
    • Rapamune® (sirolimus) suspensión oral
    • Tygacil® (tigecycline) inyectable
    • Vfend® (voriconazole)
  • Vive en los Estados Unidos o en un territorio de los EE.UU.
  • No tiene suficiente o ninguna cobertura para medicamentos que requieran receta médica para pagar sus medicinas Pfizer
  • Cumple con ciertos límites de ingresos (véase gráfico a continuación):
No de personas en su hogar Ingreso mensual total antes de impuestos Ingreso anual total antes de impuestos
Menos de o igual a $4,253 Menos de o igual a $51,040
Menos de o igual a $5,747 Menos de o igual a $68,960
Menos de o igual a $7,240 Menos de o igual a $86,880
Menos de o igual a $8,733 Menos de o igual a $104,800
Menos de o igual a $10,227 Menos de o igual a $122,720

Si su paciente vive en Alaska o Hawái, o si en su casa viven más de 5 personas, por favor llame al 1-866-706-2400.

Nota: los límites de ingresos están sujetos a cambios anualmente; los límites actuales reflejan las Pautas del nivel federal de pobreza de 2020.

El Pfizer Patient Assistance Program es un programa conjunto de Pfizer Inc. y de Pfizer Patient Assistance FoundationTM.

La Pfizer Patient Assistance Foundation es una entidad jurídica aparte de Pfizer Inc., con restricciones legales definidas

PASO 1 DE 5

¿A quién está destinado este formulario?

Este formulario de inscripción es para Médicos recetantes que tiene pacientes que desean recibir LYRICA® (pregabalina) CV, o LYRICA® CR (pregabalina) pastillas CV de dispersión prolongada, de forma gratuita a través del Pfizer Patient Assistance Program.

Importante: Debido a las leyes de farmacia en Texas que es donde opera nuestra nueva farmacia de pedidos por correo, las sustancias controladas, incluidas Lyrica® y Lyrica® CR, solo pueden ser dispensadas a través de nuestro programa si las recetas están escritas por un médico (MD, por sus siglas en inglés) o un doctor en Osteopatía (DO, por sus siglas en inglés). Si no es un MD o DO, por favor trabaje con su médico supervisor para completar el formulario de inscripción y los requisitos para la receta.

¿Su paciente cumple con los requisitos para recibir medicamentos gratuitos a través del Pfizer Patient Assistance Program?

Debe llenar este formulario de inscripción si usted es un médico con licencia (MD, por sus siglas en inglés) o un doctor en Osteopatía (DO, por sus siglas en inglés) y su paciente:

  • Le han recetado LYRICA (pregabalina) o LYRICA CR (pregabalina) pastillas CV de dispersión prolongada
  • Vive en los Estados Unidos o en un territorio de los EE.UU.
  • No tiene ninguna o insuficiente cobertura para medicamentos que requieran receta médica para pagar sus medicinas
  • Cumple con ciertos límites de ingresos (véase gráfico a continuación):
Número de personas en el hogar del paciente Total de ingresos mensuales antes de impuestos Total de ingresos anuales antes de impuestos
Menos o igual a $4,253 Menos o igual a $51,040
Menos o igual a $5,747 Menos o igual a $68,960
Menos o igual a $7,240 Menos o igual a $86,880
Menos o igual a $8,733 Menos o igual a $104,800
Menos o igual a $10,227 Menos o igual a $122,720

Si vive en Alaska o Hawái, o si en su casa viven más de 5 personas, por favor llame al 1-866-706-2400.

Nota: los límites de ingresos están sujetos a cambios anualmente; los límites actuales reflejan las Pautas del nivel de pobreza federal de 2020.

El Pfizer Patient Assistance Program es un programa conjunto de Pfizer Inc. y de Pfizer Patient Assistance FoundationTM.

La Pfizer Patient Assistance Foundation es una entidad jurídica aparte de Pfizer Inc., con restricciones legales definidas.

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1 1. Elegibilidad 2 2. Número de aprobación de vacuna 3 3. Información del paciente 4 4. Declaración de confidencialidad del paciente 5 5. Fomulario de autorización HIPAA 6 6. Información del médico recetante 7 7. Información sobre vacunas 8 8. Declaración de confidencialidad del médico recetante 9 9. Descargar formulario
PASO 1 DE 9

¿A quién está destinado este formulario?

Este formulario de inscripción es para Médicos recetantes que tengan pacientes sin seguro que necesiten ayuda para pagar Prevnar 13® (vacuna neumocócica conjugada valencia-13 [proteína difteria CRM 197]) y (o) Trumenba® (vacuna meningocócica del Grupo B). A través del Pfizer Patient Assistance Program, las existencias de la vacuna adquiridas por los médicos recetantes se reabastecen cuando se administra a pacientes que cumplan con los requisitos que hayan sido autorizados para recibir asistencia.

¿Su paciente cumple con los requisitos para el reabastecimiento de vacunas?

Para cumplir con los requisitos para recibir asistencia, su paciente debe:

  • No tener seguro ni cobertura para medicamentos que requieran receta médica para la vacuna que necesite
  • Residir en los Estados Unidos
  • Cumplir con ciertos requisitos de edad:
    • Prevnar 13®: tener al menos 18 años
    • Trumenba®: tener entre 19 y 25 años
  • Cumplir con ciertos límites de ingresos (véase gráfico a continuación):
No de personas en su hogar Ingreso mensual total antes de impuestos Ingreso anual total antes de impuestos
Menos de o igual a $4,253 Menos de o igual a $51,040
Menos de o igual a $5,747 Menos de o igual a $68,960
Menos de o igual a $7,240 Menos de o igual a $86,880
Menos de o igual a $8,733 Menos de o igual a $104,800
Menos de o igual a $10,227 Menos de o igual a $122,720

Si su paciente vive en Alaska o Hawái, o si en su casa viven más de 5 personas, por favor llame al 1-866-706-2400.

Nota: los límites de ingresos están sujetos a cambios anualmente; los límites actuales reflejan las Pautas del nivel federal de pobreza de 2020.

El Pfizer Patient Assistance Program es un programa conjunto de Pfizer Inc. y de Pfizer Patient Assistance FoundationTM.

La Pfizer Patient Assistance Foundation es una entidad jurídica aparte de Pfizer Inc., con restricciones legales definidas.

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